Leczenie schorzenia

Terapia RZS ma za zadanie doprowadzić do pełnej remisji choroby przez zatrzymanie bólu związanego z czynnikiem zapalnym, wyeliminowanie sztywności porannej i zmęczenia, objawów zapalenia błony maziowej, destrukcji stawów i złych wyników badań laboratoryjnych. Takie idealne leczenie miałoby prowadzić do odzyskania u chorego pełnej sprawności fizycznej, jednak w praktyce rzadko kiedy udaje się spowodować pełną remisję choroby. Zwykle więc terapia zawęża się do zmniejszenia dolegliwości, spowolnienia postępu zmian w stawach i utrzymania jak najdłużej sprawności fizycznej, przy maksymalnym uniknięciu niepełnosprawności. Dlatego obejmuje edukację pacjenta, farmakoterapię, rehabilitację i leczenie ortopedyczne (ortezy i operacje).

Podstawą farmakoterapii w leczeniu RZS są leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh), które łagodzą objawy oraz zapobiegają powstawaniu zmian destrukcyjnych w stawach lub opóźniają ich wystąpienie. Powinno się zacząć je stosować jak najszybciej, czyli najlepiej wkrótce po postawieniu diagnozy, ale nie później niż w ciągu trzech miesięcy. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i glikokortykosteroidy stosuje się jedynie w wypadku doraźnego złagodzenia objawów. Jeśli leczenie LMPCh daje dobre efekty, dawki leku można zmniejszać, należy jednak pamiętać, że nie uzyska się dzięki nim pełnej remisji. Jeśli terapia nie przyniosła spodziewanych rezultatów, należy ją zmodyfikować. Przy czym wybór leku powinien być podyktowany jego skutecznością, średnim czasem potrzebnym do uzyskania odpowiedzi na leczenie, częstością występowania i rodzajem skutków niepożądanych oraz kosztami związanymi ze stosowaniem danego farmaceutyku (wizyty lekarskie, badania laboratoryjne). Decyzje podejmuje lekarz wraz z pacjentem.

Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh)

Lekiem pierwszego wyboru w terapii RZS jest metotreksat. Jest to analog kwasu foliowego, który hamuje enzymy zależne od tego kwasu, dzięki czemu ma właściwości immunosupresyjne i przeciwzapalne. Lek stosuje się w dawkach 7,5–25 mg raz w tygodniu, doustnie lub domięśniowo. Początkowo małe dawki zwiększa się co 4–8 tygodni, stosuje się przy tym suplementację kwasem foliowym w celu zapobiegania niepożądanym działaniom. Zwykle odpowiedź na leczenie pojawia się po 1–2 miesiącach. Przeciwwskazaniami do stosowania leku są ciąża i laktacja, choroby wątroby, niewydolność nerek, leukopenia i małopłytkowość, ciężka choroba płuc, alkoholizm.

Wśród działań niepożądanych należy wymienić wzrost aktywności enzymów wątrobowych, włóknienie i marskość wątroby (sprzyjać będzie temu spożywanie alkoholu oraz cukrzyca, otyłość, wirusowe zapalenia wątroby). W wyniku supresji szpiku kostnego dochodzi do cytopenii i jej powikłań, czyli niedokrwistości, zakażeń i krwawień. Ryzyko powikłania zwiększają niektóre leki brane jednocześnie z metotreksatem, a także niedobór kwasu foliowego i niewydolność nerek. W ciągu 24–48 godzin od przyjęcia leku mogą pojawić się nudności. Rzadko dochodzi do zmian śródmiąższowych w płucach, ale jest to bardzo poważne powikłanie.

Pojawiający się w czasie terapii niedobór kwasu foliowego może prowadzić do zapalenia błon śluzowych, łysienia i zaburzeń ze strony układu pokarmowego (u 30% leczonych pacjentów pojawiają się owrzodzenia w jamie ustnej). Opisane działania niepożądane należy monitorować badaniami krwi (morfologia, kreatynina, aktywność enzymów wątrobowych ALT i AST, RTG klatki piersiowej). Metotreksat to lek bardzo teratogenny, dlatego jego podawanie powinno być skojarzone z antykoncepcją hormonalną, a poczęcie dziecka w wypadku obojga płci zaplanowane przynajmniej na trzy miesiące po zakończeniu terapii.

U chorych, którzy nie mogą przyjmować metotreksatu lub u których okazał się on nieskuteczny, stosuje się leflunomid. Ma on inny mechanizm działania – prowadzi do zmniejszenia liczby aktywowanych limfocytów T. Przez pierwsze trzy dni raz dziennie podaje się choremu 100 mg leku, następnie dawka zostaje zmniejszona do 20 mg. Odpowiedź na leczenie uzyskuje się mniej więcej po 1–3 miesiącach. Wśród przeciwwskazań wymienia się ciążę i okres karmienia, uszkodzenie wątroby, zaawansowany wiek i niedobór odporności. Wśród działań niepożądanych natomiast: biegunki, bóle brzucha, nudności, osutkę, wypadanie włosów, uszkodzenia wątroby, uszkodzenia nerek, wzrost ciśnienia tętniczego oraz, jak w powyższym, działanie teratogenne na płód, które wymaga stosowania antykoncepcji. Podobnie jak w wypadku metotreksatu, tu także należy monitorować pacjenta na wypadek wystąpienia działań niepożądanych. Jeśli do nich dojdzie, należy przerwać leczenie a lek usunąć z ustroju – jednakże pełne jego usunięcie trwa 2 lata, a u kobiet chcących zajść w ciążę jeszcze dłużej.

Często pierwszym lekiem z wyboru ze względu na bezpieczeństwo i wygodę stosowania oraz niewielki koszt staje się sulfasalazyna. Głównie stosuje się ją u chorych w początkowym stadium choroby, kiedy aktywność zmian zapalnych jest mała lub umiarkowana. Przy czym mechanizm jej działania jest nieznany, prawdopodobnie wpływa na zmniejszenie liczby aktywowanych limfocytów oraz hamuje ich dalszą aktywację. Podaje się ją dwa razy dziennie w dawkach po 1 g, pacjent zaczyna reagować na leczenie po 1–3 miesiącach. Przeciwwskazaniem do stosowania leku jest okres karmienia, stan po ileostomii, ciężkie uszkodzenia wątroby lub nerek, nadwrażliwość na sulfonamidy i salicylany, porfiria, niedobór G6PD (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej). Objawy niepożądane, takie jak utrata łaknienia, stany depresyjne, nudności, wymioty, bóle brzucha, bóle i zawroty głowy, gorączka, reakcje alergiczne skóry (pokrzywka, nadwrażliwość na światło) i stawów, niedokrwistość hemolityczna, niekiedy niedokrwistość aplastyczna, zmiany śródmiąższowe w płucach najczęściej pojawiają się na początku terapii (w ciągu kilku pierwszych miesięcy). Jeśli leczenie rozpocznie się od małej dawki leku i stopniowo będzie się ją zwiększać, można ich uniknąć. U pacjenta należy monitorować morfologię krwi oraz próby wątrobowe, początkowo co 2–4 tygodnie, a potem co 3 miesiące.

Hydroksychlorochina jest natomiast lekiem stosowanym głównie u chorych we wczesnych etapach choroby lub w postaciach charakteryzujących się niewielką aktywnością bądź w chwilach remisji w celu zapobiegania nawrotom. Podaje się ją dwa razy dziennie po 200 mg przez tydzień, a następnie modyfikuje się dawkę. Po 2–6 miesiącach organizm chorego zaczyna odpowiadać na leczenie. Hydroksychlorochina ma zdolność do hamowania niektórych procesów w układzie odpornościowym, ogranicza także produkcję wolnych rodników oraz aktywność enzymów. Przeciwwskazania do jej stosowania są podobne jak w wypadku pozostałych, opisanych leków. Działania niepożądane to uszkodzenia siatkówki i plamki żółtej, które mają zdolność do regeneracji po odstawieniu leku. A także: osutka, bóle brzucha, biegunka, utrata apetytu nudności, mikropatia, nieostre widzenie, zaburzenia akomodacji, zmiany pigmentacji skóry, neuropatia obwodowa. Działania niepożądane należy monitorować badaniami okulistycznymi. Przed leczeniem sprawdza się dno oka i pole widzenia, następnie monitoruje się jego stan co 12 miesięcy. Pacjent powinien wiedzieć, że w razie pojawienia się zaburzeń w widzeniu musi zgłosić się do lekarza.

W modyfikowaniu przebiegu RZS stosuje się także D-penicylaminę, choć nieznany jest jej mechanizm działania. Początkowo podaje się ją w dawkach po 250 mg na dobę, a następie porcję leku można zwiększyć do 500–750 mg, efekty stosowania leku zaczynają być widoczne po kilku miesiącach. D-penicylamina nie jest polecana w leczeniu początkowym, a w Polsce praktycznie się jej nie stosuje. Przeciwwskazaniami do tej terapii są: ciąża i okres karmienia, niewydolność nerek, miastenia, toczeń rumieniowaty układowy. Do działań niepożądanych należy zaliczyć często występujący rumień i osutkę, zapalenie jamy ustnej, zaburzenia smaku, supresję szpiku z małopłytkowością, nefropatię błoniastą z białkomoczem, zmiany w płucach, choroby autoimmunologiczne. Należy kontrolować morfologię krwi oraz regularnie badać mocz w kierunku obecności białka.

Jako pierwsze do leczenia RZS zostały wprowadzone w 1929 roku sole złota i stosowane są do dziś. Podaje się je w preparatach domięśniowych i doustnych. Rzadziej wywołują powikłania, ale są mniej skuteczne. Prawdopodobnie w wyniku ich stosowania dochodzi do gromadzenia się złota we wnętrzu komórek odpornościowych, co modyfikuje ich funkcje i prowadzi do zmniejszenia produkcji cytokin. Odpowiedź na leczenie uzyskuje się po 4–6 miesiącach. Do przeciwwskazań należą: ciąża i laktacja, ciężkie uszkodzenia wątroby i nerek, gruźlica. Działania niepożądane to nerfopatie z białkomoczem zwykle już w pierwszym roku stosowania leku (u 90% chorych zmiany cofają się w przeciągu 4–18 miesięcy po odstawieniu leku), rumień, świąd skóry, reakcje naczynioruchowe, owrzodzenia jamy ustnej, biegunka (przy doustnym podawaniu leków), zmiany w płucach. Należy monitorować morfologię krwi u pacjenta co 1–2 tygodnie i badać mocz na obecność białka.

Skuteczna w monoterapii oraz w leczeniu skojarzonym jest także cyklosporyna. Daje jednak dużą ilość powikłań i działań niepożądanych, dlatego zaleca się stosować ją w przypadkach RZS odpornych na inne leki. Cyklosporyna wybiórczo hamuje aktywację limfocytów T. Podaje się ją w dawkach 2,5 mg/kg na dobę w dwóch porcjach, co 2–4 tygodnie zwiększa się ilość leku aż do uzyskania poprawy lub dawki 5 mg/kg/dobę. Efekty leczenia zaczynają być widoczne po 2–4 miesiącach. Przeciwwskazania to oczywiście ciąża i okres karmienia, niewydolność nerek, przewlekłe choroby infekcyjne. Do działań niepożądanych należy zaliczyć niewydolność nerek, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, nadmierne owłosienie, zaburzenia czucia, przerost dziąseł, uszkodzenie odporności. Wiele leków wchodzi w interakcje z cyklosporyną, co zwiększa ryzyko powikłań. Należy monitorować stężenie kreatyniny w surowicy krwi, ponieważ jeśli dojdzie do uszkodzenia nerek leczenie trzeba przerwać, w pewnym stopniu zmiany te mogą się wówczas wycofać.

Rzadko, głownie jako lek mający umożliwić zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów, stosuje się azatioprynę. Jest to lek działa immunosupresyjnie, podaje się go raz dziennie po 50–150 mg, a po 2–3 miesiącach uzyskuje się odpowiedź na leczenie. Przeciwwskazania: ciąża i karmienie, leukopenia, ciężkie uszkodzenie wątroby, nadwrażliwość na lek. Działania niepożądane: supresja szpiku, uszkodzenie wątroby, upośledzenie odporności, zwiększone ryzyko zakażeń. Należy monitorować badania krwi.

Pozostałe leki

Leki biologiczne (antycytokinowe) to grupa farmaceutyków stosowanych w leczeniu RZS. których budowa cząsteczkowa jest ściśle związana z cząsteczkami naturalnie występującymi w organizmie człowieka. Do leków biologicznych zalicza się infliksymab, etanercept, adalimumab. Przeciwwskazaniami do ich stosowania są zmiany w płucach w przebiegu gruźlicy, ciąża i karmienie, niewydolność serca, zespół demielinizacyjny, nowotwór złośliwy. Do działań niepożądanych należą ciężkie zakażenia, powstawanie autoprzeciwciał, zespoły demielinizacyjne, zapalenie nerwu wzrokowego.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosuje się jako leki wspomagające, często jeszcze przed rozpoczęciem terapii LMPCh. Łagodzą one objawy zapalenia stawów, ale nie wpływają na postęp zmian destrukcyjnych. Glikokortykosteroidy podaje się chorym, u których zmiany zapalne obejmują jeden lub kilka stawów. Nie powinno się wstrzykiwać leku do tego samego stawu częściej niż co 3 miesiące. Przed podaniem preparatu należy wykluczyć inne przyczyny zjawiska (zapalenie i zakażenie błony maziowej wywołane przez kryształy). Jeśli mimo leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi dalej utrzymują się ciężkie dolegliwości lub gdy leki te są przeciwwskazane, konieczną staje się podaż glikokortykoidów w najmniejszej skutecznej dawce, aby umożliwić choremu normalne życie do czasu zadziałania LMPCh. Poprawa zwykle jest duża i następuje szybko. Przy długotrwałym leczeniu należy stosować profilaktykę osteoporozy.

Rehabilitacja i leczenie operacyjne

Rehabilitacja powinna być stosowana w każdym okresie choroby. Niezależnie od poprawy funkcji ruchu, stanowi dla chorego także oparcie psychologiczne przez oswojenie się z choroba i nabycie umiejętności radzenia sobie z nią. Ponadto pomaga zachować kontakt ze środowiskiem i zapobiega depresji. Zalicza się tu kinezyterapię (zwiększa siłę mięśni, poprawia sprawność fizyczną, zapobiega przykurczom i zniekształceniom oraz pomaga uniknąć inwalidztwa), fizykoterapię (elektroterapię, laseroterapię, termoterapię, krioterapię, masaże i balneoterapię). Dają one efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny i rozluźniający mięśnie.

Operacyjną drogę leczenia można rozważać, gdy maksymalne leczenie zachowawcze nie przyniosło ulgi w bólu, a w stawy mają znaczne ograniczenie ruchomości, co upośledza sprawność pacjenta. Wówczas wykonuje się np. odbarczenie kanału nadgarstka, synowektomię, wycięcie głów kości śródstopia jako zabieg korekcyjny przy płaskostopiu poprzecznym, całkowitą plastykę lub usztywnienie stawu (najczęściej nadgarstkowych), przy czym poprawa zależy od stopnia upośledzenia przed zabiegiem.

Komentarze czytelników

Masz więdzę na temat RZS? Podziel się nią z innymi w komentarzach. Dziękujemy! :)

Musisz mieć włączone javascript, aby wyświetlać komentarze.

Menu boczne